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    封存病歷不完整,醫院承擔八成賠償責任

    時間:2015-12-31 15:52來源:原創 作者:劉榮廣 點擊:
    本案爭議的焦點從最開始的醫院為患者提供醫療服務的過程中存在過錯、過錯與損害后果之間是否存在因果關系,轉移到醫療機構的病歷書寫及封存的問題上來。從事實上來看,患者在醫院就診

    案例回放

    2010年,張某通過B超檢查發現懷孕。此后,張某一直定期到云南A院進行圍產保健檢查。2011年7月11日,張某入住云南A院待產,醫生建議采用陰道分娩, 7月13日1:00,因無法通過陰道順利生產,醫院為張某行剖宮產手術,剖宮產手術完畢后于2:40張某返回病房。不久,醫院發現張某血壓下降,隨即出現休克癥狀,護理人員隨即將產婦病情報告醫生。4:10醫院為張某行剖腹探查術及雙側子宮動脈結扎術,術中發現宮腔積血量約2 650 mL,術后將張某送回病房。7月13-15日,張某一直有“陰道少量流血、尿液暗紅”癥狀,尿液分析報告單顯示紅細胞滿視野,醫院的護理人員對張某按摩子宮時,發現陰道流血約52 mL,色暗紅伴血塊,此后,張某被緊急送入手術室,醫院對張某行次全子宮切除術。7月16日凌晨,醫院將張某轉至云南省某人民醫院重癥加強護理病房,入院主要診斷為產后出血、子宮次全切術后,其他診斷為急性呼吸窘迫綜合征,肺部感染、雙側胸腔積液、失血性貧血。7月26日,張某病情穩定,出院休養。產婦出院后將醫院告上法院。

    訴訟過程中,法院委托司法鑒定中心對本案進行醫療過錯司法鑒定,鑒定機構作出的鑒定意見為:云南A院的封存病歷資料中缺乏長期醫囑單及臨時醫囑單,鑒定人根據現有的材料對云南A院在為被鑒定人張某提供的診療行為是否符合醫療原則和規范,是否存在醫療過錯及與損害后果之間是否存在因果關系及所占比例不能客觀作出判斷。

    法院最終審理認為,由于被告封存的病歷資料中缺乏長期及臨時醫囑單,導致鑒定人對是否存在醫療過錯及與損害后果之間是否存在因果關系及所占比例不能客觀作出判斷。因云南A院對張某的診療行為違反了法律的規定及診療規范,可以推定被告對原告的診療有過錯。對于云南A院應該承擔的過錯比例,因每個人的妊娠過程存在個體差異,結合現有的醫療水平及手術本身具有一定風險,判決醫院承擔80%的賠償責任。

    法律分析

    本案爭議的焦點從最開始的醫院為患者提供醫療服務的過程中存在過錯、過錯與損害后果之間是否存在因果關系,轉移到醫療機構的病歷書寫及封存的問題上來。從事實上來看,患者在醫院就診的過程中,醫方不太可能沒有書寫長期醫囑單及臨時醫囑單,更多的問題則出現在封存病歷時未將所有病歷收集一并封存,從而導致因為病歷封存存在瑕疵而承擔巨額賠償責任。本案中,醫方未及時將醫囑單獨打印歸檔,在患方提出封存病歷時疏忽大意、未檢查病歷的完整性的情況下將病歷封存,最終承擔80%的賠償責任。

    對此,作為處理醫療糾紛專業律師結合本案的實際情況針對病歷封存的問題提出如下建議。

    據不完全統計,目前的醫患糾紛中,醫療機構承擔賠償責任,一部分原因并不是因為醫療技術過錯導致承擔責任,而是因為病歷書寫、制作及管理過錯中的失誤導致的。因此醫療機構應當對病歷管理引起足夠重視,管理部門應當對相關科室加強病歷管理的專業培訓,并制作相應的規章制度及管理辦法,從源頭上做到防微杜漸。


    及時將患者病歷歸檔,防止患方突發封存病歷而措手不及

    臨床科室直接為患者提供醫療服務,也是患者病歷的制作者、書寫者,臨床科室在診療患者的同時,也應當重視病歷的書寫制作及歸檔。及時書寫制作患者的就診病歷并確保病歷的完整性,特別是對住院患者的入院記錄、醫囑單、護理記錄單、手術記錄等也非常重要。目前, 電腦記錄的電子病歷,應當及時打印由相關醫護人員簽字后和其他病歷一起歸檔,并在將患者病案移送病案室或交由醫務部門封存前,還要核實患者就診的所有病歷是否已經全部歸入病案中,也保證病歷的完整性。

    上述案例在封存病歷中無長期醫囑單及臨時醫囑單,并非醫方在醫療過程中未書寫制作,而是在封存病歷時沒有將在電腦上書寫制作的“電子病歷”打印出來一同封存,也未引起相關醫務人員的重視,最終導致醫療付出了高昂的代價。


    提高醫療糾紛調處部門及工作人員業務能力及工作責任心

    封存病歷由醫務部門專職工作人員負責處理,負責封存病歷工作人員的業務能力及責任心關系到封存病歷的合理、合法,病歷本身是否會對案件產生不利影響。因此,醫療機構應當加強對上述人員專業審查病歷技能的培訓,相關工作人員應將一個完整病案所包括的所有病歷的名稱熟記于心,快速翻閱病案以后,就應當清楚地知道該病案是否存在病歷缺失及哪些病歷缺失,當發現有病歷缺失時應及時通知相關科室送交相關病歷資料。

    封存病歷時應當制作封存記錄,以便最后用于核查封存病歷的完全性

    將病歷裝入封存袋中進行封存,是封存病歷的最后環節,而且封存的病歷是鑒定機構進行醫療鑒定的鑒定檢材及主要依據,對于未封存的病歷即便是真實存在的,除非在醫患雙方均認可的情況下,鑒定機構才可能作為鑒定檢材,否則,未封存的病歷只能視為醫療機構未書寫制作相應病歷,那么即便診療行為不存在任何過錯,醫療機構也有可能因此承擔相應的法律責任。因此,為了確保封存病歷的完整性,制作病歷封存記錄是其最后的一道防線,但目前大部分醫療機構均沒有制作封存記錄的習慣。

    病歷管理是醫療糾紛案件中最為關鍵的環節,病歷的完整性是醫方維護自身權益的基礎,封存病歷是其權益保障的最后一道防線,上述幾點建議希望能對各級醫療機構有所幫助。

    作者
    云南天外天律師事務所 劉榮廣


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