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    感冒后咳嗽遷延不愈,怎么辦

    時間:2016-03-13 10:50來源:原創 作者:陳建,周慶兵 點擊:
    咳嗽是門診常見的癥狀,很多患者感冒后出現咳嗽。當感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽。

    【案例分享】

     

    感冒后半年了,一直咳嗽,怎么辦?

     

    患者,女,60歲,半年前感冒后,就一直咳嗽,干咳,伴有咽癢,一癢就想咳嗽。無其他不適,精神好,飲食佳。查體:體溫正常,血壓108/80 mmHg?;颊哐什枯p度充血,氣管居中,呼吸運動正常,胸廓正常,肋間隙無增寬,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕啰音,心臟檢查無異常發現。有高血壓病史1年,服藥不規律(具體用藥患者說不清楚)。

     

    【基層醫生討論】

     

    湖北-余醫生:患者用的降壓藥有可能是血管緊張素轉換酶抑制劑,這類降壓藥可以導致干咳,可調換其他類降壓藥。

     

    江西-鄢余國:應該考慮過敏性咳嗽,需與慢性咽炎鑒別,治療上應避免刺激,可用酮替芬片經驗性治療1周。

     

    湖南-鄭利斌:考慮嗜酸性粒細胞性支氣管炎,可以使用激素治療。

     

    山東聊城-村醫:應考慮咳嗽變異性哮喘,治療前應先明確診斷。

     

    廣東羅定-廖偉文:可考慮中醫治療,懷疑是燥邪傷肺所致,應清宣潤燥,方用桑杏湯。

     

    (本次討論來源:中國社區醫師讀者QQ3 272275072)

      

    【專家解答】

     

    西醫 追尋病因,重視病史采集,勿濫用藥物

     

    北京大學第一醫院呼吸內科 陳建

     

    問題1 關于診斷,基層醫生討論認為可能為血管緊張素轉換酶抑制劑所致,或者過敏性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等。請問,這位患者正確的診斷應該是什么?

     

    回答 咳嗽是門診常見的癥狀,很多患者感冒后出現咳嗽。當感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽??梢猿掷m38周時間,甚至更長時間,但常為自限性,通常能自行緩解,抗菌藥物治療無效。

     

    對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用中樞鎮咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等。如果經上述治療效果不好,咳嗽>8周稱為慢性咳嗽。這位患者咳嗽半年了,屬于慢性咳嗽范疇。

     

    問題2 對于這位患者,有人說應該換用降壓藥物,有人說應該用激素,也有人說應該用止咳藥。請問,您認為應該怎么處理?

     

    回答    對于慢性咳嗽患者,應該首先尋找病因,針對病因進行治療,在原因不明的情況下,糖皮質激素應慎用。

     

    慢性咳嗽患者應該首先拍攝X線胸片,如果X線胸片(-),就是我們常說的不明原因的慢性咳嗽。不明原因的慢性咳嗽常見原因有上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽;少見的原因有支氣管內膜結核、支氣管擴張等。

     

    在臨床上,咳嗽的診斷首先應該重視病史采集。比如患者干咳,是白天咳嗽重還是夜間咳嗽重、咳嗽是否與吸入某些過敏原有關、是否伴有呼吸困難、咳嗽與服降壓藥之間的關系、有無鼻后滴流的癥狀和鼻塞流涕癥狀、有無過敏表現如過敏性鼻炎或過敏性皮炎、有無反酸燒心等。查體也應重視上氣道檢查和肺部體格檢查。

     

    如果病史采集提供信息咳嗽與降壓藥物明顯相關,且降壓藥物為血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物,應該先停藥換其他類型降壓藥,觀察咳嗽癥狀能否改善。如果沒有改善,應該根據病史提供的信息進行肺功能檢查和()痰白細胞分類,除外咳嗽變異性哮喘和嗜酸性粒細胞性支氣管炎。如果懷疑胃食管反流性咳嗽,可以進行相關檢查或試驗性治療。如果懷疑上氣道病變,可以進一步進行鼻部檢查。

     

    如果上述檢查治療無效,還要考慮少見病的相關檢查。

     

    中醫 辨證論治,臨證選方

     

    中國中醫科學院西苑醫院 周慶兵

     

    問題1   中醫學認為,五臟六腑皆令人咳,那么,本例患者屬于哪類咳嗽?

     

    回答    該患者所患病證屬于中醫“風咳”范疇,風咳是指感受風邪而引起的一類病證,為門診常見病之一。其臨床表現特點為咽癢即咳,不癢不咳或少咳。

     

    問題2 對于上述患者,表現為干咳,咽癢即咳,中醫應如何辨證論治?

     

    回答    本例患者考慮為外風引動肝風引起,感受風邪,外之風邪引動人體內在的肝風,進而引起肝氣上逆犯肺而咳嗽,所以臨床上此類患者大多具有性格比較急、脾氣大等肝氣偏旺的表現。

     

    筆者在初遇風咳病時單純以外風論治,選用止嗽散、桑菊飲等論治,臨床療效欠佳,后逐步過度到以外風引動內風論治的臨床思維,認為肝失疏泄,肝風內動上犯肺臟是本病最為關鍵的病機,外風是次要病理因素。

     

    問題3 對于風咳患者,應該如何選方用藥?

     

    回答    在選方用藥時,根據葉天士《臨證指南醫案》肝風章節論“緩肝之急以熄風”,選生白芍緩肝之急;同時仿鎮肝熄風湯中麥芽的運用,用柴胡疏肝以順肝生發之性,柴胡、生白芍合用,柔肝疏肝;又根據朱良春在《朱良春蟲類藥的運用》一書中的論述,蟬蛻“不僅能祛外風,又能熄內風”,地龍“平肝熄風”,用蟬蛻、地龍兩藥作為平肝熄風之藥治療本??;再合姜、棗、草“安陽明”,蒲公英、木蝴蝶清利咽部,進而組成一方名為柴芍蟬龍湯,并隨臨床證侯變化加減,用于治療風咳療效良好,供同道參考運用。

     

    柴芍蟬龍湯具體組成及劑量:柴胡610 g,生白芍1520 g,地龍1520 g,蟬蛻1520 g,蒲公英2030 g,木蝴蝶510 g,生姜10 g,大棗10g,炙甘草10 g。

     

    在臨證時常有以下2種加減法:咳嗽較劇烈,肝火偏旺而表現為急躁易怒者,加黛蛤散(青黛15 g,海蛤殼20 g);咽干不適,合玄麥甘桔湯(玄參30 g,麥冬20 g,桔梗10 g)。一般1周即能顯效,有的患者2劑即告痊愈,病程長者可適當延長服藥時間。

     

    問題4   臨床上,有的患者不能接受湯藥,有沒有療效較好的中成藥?

     

    回答    關于中成藥,蘇黃止咳膠囊主治風咳,雖不如湯藥效果好,但針對不接受湯藥者,亦不失為一種較好的選擇。

    (責任編輯:admin)
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