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    解答基層醫師對肺炎治療的疑問

    時間:2016-03-11 16:48來源:原創 作者:邢春燕? 點擊:
    讀者來信 我是河南縣醫院的基層讀者,我們醫院每年大約收治大葉性肺炎20~50例。治療時常用頭孢硫脒+阿奇霉素,在<4歲的患兒中,還常加用更昔洛韋(或阿昔洛韋),多數治療7~10天

    讀者來信
    我是河南縣醫院的基層讀者,我們醫院每年大約收治大葉性肺炎20~50例。治療時常用頭孢硫脒+阿奇霉素,在<4歲的患兒中,還常加用更昔洛韋(或阿昔洛韋),多數治療7~10天時癥狀明顯減輕,用藥至半個月左右時,癥狀、體征及實驗室檢查結果常明顯減輕。但64排CT常顯示肺不張未完全恢復,有1例最長用藥至23天,胸片及CT均較入院時變化不大,只是癥狀、體征基本消失;另有1例在上級醫院氣管鏡下灌洗后復張。

    問題:

    ①大葉性肺炎或表現為大片肺不張的小葉性肺炎,在治療后癥狀、體征明顯緩解7天以上,但在影像學上未明顯改善時,還要繼續用抗感染治療嗎?是否需要復查,多長時間復查?

    ②肺不張常見的原因及治療方式有哪些?

    ③基層沒有夫西地酸供應,氨曲南也要醫院藥事科批后才能用,那么治療上有什么建議?需要外購以上藥物嗎?

    ④是否需常規對革蘭陰性菌治療?

    問題解答

    指導專家:山東大學附屬濟南市中心醫院呼吸內科    邢春燕


    問題一:癥狀、體征明顯改好轉,但影像學未明顯改善,是否繼續需給藥? 


    任何患者診治都是在指南基礎上加上個體化分析,肺炎治療后癥狀、體征明顯緩解說明了初期經驗性治療有效,因為影像學吸收滯后性,所以不能以影像學吸收作為停用抗生素的指征,病情明顯改善可停藥或改口服藥物觀察,10~14天復查胸片或肺CT。當然,如果確實有肺不張應積極尋找原因。

    問題二:肺不張的常見原因及治療方式有哪些?

    大葉性肺炎為肺實質的炎癥,一般變現為肺實變。因此“讀者來信”中提及的“肺不張”首先要明確究竟是肺不張還是肺實變。肺不張:病因是氣道異常,病灶內一般無支氣管充氣征,病變葉段有塌縮。肺實變:病因是肺實質異常,常見支氣管充氣征,除病程較長一般無肺的塌縮。

    肺不張可分為先天性或后天獲得性兩種。

    先天性肺不張:先天性肺不張是指嬰兒出生時肺泡內無氣體充盈,臨床上有嚴重的呼吸困難與發紺,患兒多在出生后死于嚴重的缺氧。兒童呼吸道感染、肺部炎癥可造成小支氣管管腔分泌物的集聚,加上纖毛發育、活動能力差,清除分泌物能力弱等,使小氣管腔變得更為狹窄,甚至堵塞,致肺部發生阻塞性肺氣腫或局限性肺不張。

    成人急性或慢性肺不張:其主要原因是支氣管腔內阻塞,常見原因為黏稠支氣管分泌液形成黏液栓、腫瘤、肉芽腫或異物,肺不張亦可由于支氣管狹窄或扭曲或由于腫大的淋巴結,腫瘤或血管瘤等外源性壓迫支氣管或液體和氣體(如胸腔積液和氣胸)等外源性壓迫肺組織而引起。

    對于上述情況纖維支氣管鏡檢查是必要的,可以幫助明確不張的原因,且能夠通過纖支鏡進行吸痰、灌洗治療。

    問題三:基層沒有夫西地酸供應,氨曲南也要醫院藥事科批后才能用,那么治療上有什么建議?

    夫西地酸主要針對由各種敏感細菌,尤其是葡萄球菌引起的各種感染,如骨髓炎、敗血癥、心內膜炎,反復感染的囊性纖維化、肺炎、皮膚及軟組織感染,外傷及創傷性感染等。

    氨曲南為一種單酰胺環類的新型β-內酰胺抗生素。


    抗菌譜主要包括革蘭陰性菌,諸如大腸桿菌、克雷白桿菌、沙雷桿菌、奇異變形桿菌、吲哚陽性變形桿菌、枸櫞酸桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌及其他假單胞菌、某些腸桿菌屬、淋球菌等。

    上述兩種藥物的抗菌譜不針對社區獲得性肺炎的常見致病菌,因此夫西地酸、氨曲南都不是社區獲得性肺炎經驗性選用藥物,因此不建議社區購此類藥物。

    問題四:是否需常規對革蘭陰性菌治療?

    對于有基礎心肺疾病、多種內科合并癥以及近期接受過抗感染治療的人群,革蘭陰性腸桿菌感染機會增加,治療時考慮覆蓋革蘭陰性腸桿菌。


    (責任編輯:admin)
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