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    脊髓型頸椎病的手術術式選擇

    時間:2016-04-04 14:38來源:中國骨傷 作者:賀西京 點擊:
    病理解剖學因素是決定手術途徑的主要決定因素,本文主要對脊髓型頸椎病手術方式的選擇進行探討。


    脊髓型頸椎病典型的臨床表現是步態異常,下肢無力,麻木及錐體束征等,有的患者還有頸部疼痛和不適,手指麻木、靈活性下降,也可以出現行走后下肢放射性疼痛。外科治療的臨床目標是消除或減輕上述癥狀,改善患者神經功能。上述目標可通過前路、后路或前后路聯合手術獲得。



    手術治療一般要達到以下目的:對受壓的脊髓或神經根進行減壓;維持并重建頸椎穩定性;維持或糾正頸椎生理曲度。目前認為,頸椎病患者手術治療方案的選擇有一些決定性的影響因素,主要包括病變頸椎的一系列病理解剖學表現以及患者癥狀的嚴重程度。


    病理解剖學因素是決定手術途徑的主要決定因素,頸椎矢狀排列如何?是否有頸椎曲度異常?頸椎是否變直或反曲?患者的頸椎曲度正?;蚯茸冎笔菍嵤┳蛋宄尚涡g的基本條件。如頸椎出現反曲,則應首選前路手術;如果有嚴重的頸椎反曲,前后路聯合的環形手術往往會更有效。如果反曲畸形的柔韌性好,后路進行堅強內固定加植骨融合術也可達目的。病變累及幾個節段?選擇前路手術后必須決定需要處理幾個椎間盤,還是對多節段的椎體進行次全切除。前路植骨塊越長,植骨塊移位的危險性越大。因此,需長節段減壓的患者,如果其他條件符合后路減壓指征,則選擇后路手術療效更好。X線動力位片上如果存在明顯的頸椎不穩,則不能簡單的行椎板切除術,必須對不穩的節段進行融合固定。本文主要對脊髓型頸椎病手術方式的選擇進行探討。


    頸椎前路手術


    頸椎前路椎體次全切除術經歷數十年的發展,已經成為治療脊髓壓迫和脊髓型頸椎病的最重要方法之一。對有前方結構的病變,尤其是局限性病變,如椎間盤突出、椎體后緣骨贅或后縱韌帶骨化等導致的脊髓前方壓迫病例,進行前路椎體次全切除術可直接切除脊髓前方的致壓物,去除主要致病因素,療效明顯。前路減壓植骨融合術的神經功能恢復率或改善率為80%~90%,在運動功能障礙的患者中,65%可完全恢復,30%可獲得部分恢復。頸椎前路椎體次全切除減壓植骨融合術的同時進行了有效的脊柱融合,可用于治療頸椎不穩并可預防遲發性后凸畸形,此外還可糾正術前的后凸畸形。另一優點是術后疼痛緩解明顯,在減壓和融合術后,疼痛可得到有效緩解。


    但是,椎體次全切除減壓術手術技巧要求較高,尤其是治療嚴重的多節段椎體后緣骨贅和后縱韌帶骨化患者時。雖然壓迫脊髓的異常骨贅或椎間盤組織可采用“漂浮法”和“無接觸技術”從硬膜囊表面解除其壓迫,但仍應避免操作中輕微的對已經受壓的脊髓的手術損傷,對脊髓呈束帶狀嚴重受壓的患者更應注意。嚴重的后縱韌帶骨化患者可伴有硬膜囊骨化,術中容易引起腦脊液漏,這種情況需要采用硬膜修補術和腰椎蛛網膜下腔引流術來處理。訓練有素、操作熟練的醫師,術中遇到這種情況并不多見,當然,在術式選擇時應將其考慮在內。前路椎體次全切除和植骨融合術最常見的問題是與植骨有關的并發癥。植骨術要求對植骨區和植骨塊本身進行精心準備,以減少并發癥。


    盡管文獻報道稱自體髂骨融合率可達到80%以上,但是植骨塊的移位和植骨不愈合仍然是潛在的問題,最多見的是椎體骨折和植骨塊向前移位,其風險可達10%,這種情況往往需要進行翻修手術。椎體的骨質對減少并發癥非常重要,也是前面提到的影響手術決策的重要因素之一。前路融合術的其他缺點包括術后需要使用支具以及頸椎活動受限。隨著內固定器械的改進,對外固定的要求逐漸降低,但是對于多節段植骨的患者仍然要進行嚴格制動。


    出于對頸椎融合術后頸椎活動喪失以及相鄰節段退變等問題的擔憂,頸椎非融合技術也有了發展,其中人工頸椎間盤自2002年在臨床應用以來,在學術界引起了廣泛的討論與探索。近期和遠期的臨床試驗顯示人工頸椎間盤置換與前路減壓植骨融合術療效相似,但可以保留手術節段椎間的運動。有學者研究設計出了人工頸椎及椎間盤復合系統,將人工椎間盤和人工椎體結合起來構成新的關節系統替代目前的椎體次全切除,植入該系統可以重建該節段頸椎的穩定性和運動功能,人體生物力學以及動物活體實驗初步顯示了其優越性和潛在的應用前景。但非融合技術存在的諸如內植物斷裂、松動下沉、磨損、遠期融合等并發癥尚有待進一步研究解決。


    頸椎后路手術


    頸椎后路手術主要包括椎板切除術、椎板減壓椎管成形術。它主要適應于頸髓后方病變或壓迫的病例,如黃韌帶肥厚、椎板突向椎管內的骨贅、硬膜囊后面及外側的腫瘤等病變,尤其適用于多節段的頸椎病或頸椎管狹窄癥患者。與多節段椎體次全切除植骨融合術相比,后路椎板減壓椎管成形固定融合術的操作往往相對安全和方便,特別是對頸部短粗的肥胖患者。對后縱韌帶骨化的病例,后路手術還可減少腦脊液漏的發生率。


    椎板減壓椎管成形術自20世紀70年代末開始應用,據文獻報道,不同方式的椎板成形術后神經功能的恢復率可以達到50%~70%。椎板成形術或椎板切除術的選擇很大程度上受病理解剖因素限制,因為脊髓壓迫多數來自前方,后路的手術只能對脊髓進行間接減壓,因此,脊髓必須能夠向后漂移,才能達到解除壓迫和獲得神經功能恢復的目的。如果術前有頸椎后凸畸形,在椎板減壓術后脊髓前方的壓迫仍然持續存在,將明顯影響后路減壓的手術效果。術前頸椎不穩或半脫位患者如果單純采取后路椎板切除或椎板減壓成形術(如Centerpiece鈦板),將造成頸椎不穩加重,此時椎板成形加植骨融合術才是合適的選擇。雖然后路手術治療椎管狹窄導致脊髓損傷的概率相對較低,但椎板成形術后與神經有關的并發癥,如:C5神經麻痹、頸椎軸性疼痛的發生率卻顯著高于前路手術。


    多節段椎板切除術的嚴重風險之一是術后發生頸椎后凸畸形,據報道在行后路椎板成形術的脊髓型頸椎病患者中有10%出現逐漸加重的后凸畸形,但這一并發癥的發生率很難從文獻中找到一致的報道,可能是因為患者人群的差異性、關節突切除程度不同以及長期自然病程的差別造成的。椎板成形術的設計和應用在某些方面可避免椎板切除術后出現頸椎后凸畸形,但這種改進術式也無法完全消除術后發生后凸畸形的風險,此外,幾乎所有關于椎板成形術的報道中均存在術后頸椎活動范圍減小的情況,有關后路手術對頸椎活動度影響的一些研究發現,術后頸椎活動范圍在數年內逐漸下降,最終僅剩術前的35%,但未出現臨床癥狀加重。


    針對上述問題,學者們專門研究出了后路可動固定技術(如Centerpiece鈦板及OsteoMedM3鈦板等)應用于椎板成形術,相鄰椎體間無固定結構,不進行融合,因此頸椎小關節間的運動功能得以保留。但此類固定畢竟不是堅強固定,在遠期療效中,如鉸鏈側椎板不能達到較好融合的情況下,鈦板松動甚至脫落的風險需要進一步觀察研究。


    前后路聯合手術


    前后路聯合手術可彌補前路或后路手術單獨應用的缺陷,而保留其各自的優點,多節段的前路椎體次全切除減壓和植骨融合術加后路椎板減壓椎管成形術,可對椎管前后直接減壓,完成了脊髓360°環狀徹底減壓,提高了脊髓減壓術的療效,神經癥狀改善明顯,同時提高了矯正頸椎畸形的療效,而且減少了軸性疼痛的發生率。通過后路內固定和植骨融合術提高了后路穩定性,減少了前路植骨塊相關的并發癥。該手術也降低了手術后對外固定支具的要求,同時也大大降低了假關節的發生率。但是,前后路聯合手術創傷較大,術中還要變換體位,延長了手術時間、增大了手術風險,老年患者可能難以耐受。


    微創技術


    應用微創技術治療脊髓型頸椎病是近年來學者探討研究的內容,目前臨床上得以研究應用的微創技術主要有前路頸椎椎間孔切開術、后路神經根管減壓術等。但由于前方微創入路有損傷交感神經或椎動脈的風險,后方入路切除椎間盤有一定的難度和風險,所以并未得到臨床推廣應用。頸椎微創手術在臨床應用時應嚴格選擇適應證,綜合考慮患者的自身情況以及術者的臨床經驗來研究應用。


    總體來說,只要正確選擇手術病例,前路椎體次全切除加植骨融合術或后路椎管擴大成形術均可有效治療脊髓型頸椎病。兩種入路有很多相似的優點和其各自潛在的短期和長期并發癥。目前的一些小范圍的隨機對照研究經驗值得注意,在這些研究中,無論是頸椎前路或后路手術,患者的神經癥狀、步態及疼痛的改善程度均相似(分別為90%及86%),二者沒有顯著性差異。但行頸前路融合術的患者術中并發癥發生率大于頸后路手術,25%的前路椎體次全切患者出現術中并發癥,且多與植骨有關。頸后路椎板減壓成形術患者有7%發生C5神經根麻痹,其術后頸椎軸性疼痛發生率也顯著高于前路手術;在對頸椎活動度的影響方面,前路手術后患者頸椎矢狀位活動范圍減少57%,后路椎板成形術患者減少38%。如前所述,術式的選擇有很多影響因素,包括外科醫生對某種手術入路和技術的自信程度和經驗。對多數病例而言,兩種術式均可獲得較為滿意的治療效果。


    前路椎體次全切除植骨融合術的最佳適應證是:(1)脊髓前方的局限性壓迫。(2)需要單椎體或雙椎體切除的患者。(3)頸椎曲度變直或出現后凸畸形的患者。后路椎板減壓成形術的最佳適應證:(1)頸椎生理曲度正常,多節段廣泛壓迫脊髓的頸椎病和無頸椎不穩。(2)多節段或長節段頸椎后縱韌帶骨化的患者。如果存在屈曲畸形,而過伸位可維持正常位置,則需輔以植骨融合術,或在確保前路手術安全的情況下加行前路手術。前后路聯合手術的適應證是:(1)需要前路多節段減壓的骨質疏松患者。(2)脊髓前方及后方同時都有壓迫,而且壓迫較嚴重。(3)部分3個椎體次全切除和所有4個椎體次全切除的患者。(4)伴有術前中重度后凸畸形的患者。實際上,在制訂治療方案時除了考慮手術本身的局限外,更應考慮其優點。隨著臨床經驗的累積和研究的深入,治療方式也將不斷改進和提高。

     

    來源:中國骨傷2016年3月第29卷第3期

    作者:西安交通大學第二附屬醫院脊柱外科  賀西京


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