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    盤狀半月板損傷的手術治療進展

    時間:2016-04-04 14:46來源:中國骨與關節損傷雜志 作者:李偉 點擊:
    盤狀半月板,也叫盤狀軟骨。由于解剖變異導致半月板邊緣肥厚,體部增寬增大,內部纖維雜亂排列,因其形似圓盤而得名。





    盤狀半月板,也叫盤狀軟骨,由young在1889年首次報道。由于解剖變異導致半月板邊緣肥厚,體部增寬增大,內部纖維雜亂排列,因其形似圓盤而得名,病因尚不十分明確,可能與先天發育異常及后天反復刺激有關,在亞洲人群更高發。由于很多人不伴有臨床癥狀所以其發病率難以準確估計,由于形態和結構上的改變,并且缺乏血供,使之較正常半月板更易受到損傷,可發生于雙側膝關節,外側半月板更高發,如不盡早行手術治療,損傷的半月板磨損軟骨,導致軟骨損傷,軟骨軟化,繼而導致膝關節退變。其術式的選擇對改善癥狀及延緩膝關節退變有重要意義,本文對近年來盤狀半月板損傷的手術治療進展綜述如下。


    非手術治療


    盤狀半月板損傷后可出現膝關節疼痛、交鎖、活動受限等癥狀,一般結合輔助檢查即可診斷,MRI診斷盤狀半月板損傷特異性較高,已作為診斷盤狀半月板損傷的金標準。但很多人可能無明顯癥狀或只出現膝關節疼痛、腫脹、積液等癥狀,對于此類患者,可先行非手術治療或口服非甾體抗炎藥,如果癥狀持續出現,即需行手術治療。一旦出現交鎖、彈響等機械性的癥狀,應盡早行手術治療。


    手術治療


    既往行關節囊切開術,但因其創傷較大,現已很少使用,關節鏡已成為治療盤狀半月板損傷的主要方法,但由于盤狀半月板較厚,可視空間較小,對于經驗不足的醫生來說具有一定挑戰性。關節鏡下手術包括關節鏡下半月板全切除術、半月板次全切除術、半月板部分切除成形術、半月板縫合術及半月板移植術。但由于術前無法精確判斷損傷類型及部位,常需要術中關節鏡直視下確定術式。


    半月板全切術  半月板全切術是傳統的手術方式,主要適用于半月板大范圍復雜裂,半月板組織退變嚴重或Wrisberg韌帶型損傷,可通過關節切開或者關節鏡行半月板全切除術,雖然早期效果顯著,可以明顯緩解交鎖等臨床癥狀,但由于盤狀半月板較厚,全切除后內外關節間隙差異較大,易造成繼發性膝關節退變、膝關節外側失穩、膝外翻等遠期并發癥。


    半月板次全切除術  半月板次全切除術即只切除撕裂的中央部位,保留半月板邊緣部位,適用于水平裂延伸半月板邊緣或后角損傷累計腘肌腱裂孔處因成形后殘留半月板組織過少而容易失去穩定性。Ahn等通過對行盤狀半月板次全切除術的兒童隨訪10年,發現該方法仍會導致膝關節退變。


    半月板成形術  半月板成形術是近年來廣為接受的方法,適用于邊緣完整穩定,中央區損傷的患者,通過切除中央損傷的部分,盡可能保留距半月板距離周緣6~8mm,將保留部分修整為接近正常形態的半月板。包括一整塊切除、兩塊切除、碎塊切除等方式,但由于前2種受到操作空間的限制及難以準確判斷剩余半月板的寬度,目前普遍采取碎塊式切除,雖然該方式操作技術上容易,但較費時,基于此,Lee等通過在膝關節前內側附加一切口并用手術刀切除半月板前側部分,而后再通過碎塊法咬除其他部分,縮短了手術時間,取得良好的臨床效果,是一種簡單易行的新型手術方式。王來喜等通過研究盤狀半月板類型和損傷形式的關系,得出最常見的損傷形式為水平裂。在水平裂患者中,大多數為完全型,而斜形裂和放射狀裂全部出現在不完全型,并認為對于單純的層裂或小范圍的放射狀裂一般可采取半月板成形術,而對于較大的縱形撕裂及復雜的復合裂則一般采取次全切或全切術。


    半月板縫合修補術  半月板縫合修補術于近些年興起,分為開放式、內-外縫合法、外-內縫合法、全內縫合法。一般和半月板成形術聯合應用,被認為是治療盤狀半月板損傷最有效的方法,適用于盤狀半月板損傷為不穩定型且關節退變不重的患者,年齡越小的患者,療效越好。Jordan將盤狀半月板分為穩定型和穩定型,定義半月板最大移動范圍>11mm,前角能移到脛骨平臺后側,或半月板能翻轉即為不穩定,Good等報道外側盤狀半月板不穩定出現率可高達76.7%,尤其是Wrisberg韌帶型。


    由于盤狀半月板發育異常,邊緣缺少附著點,單純行半月板成形術會遺留半月板邊緣失穩,進而導致再次出現疼痛和交鎖等癥狀,Ahn等通過對23個盤狀半月板邊緣撕裂的兒童行半月板部分切除聯合邊緣縫合術,術后4年多的觀察隨訪,膝關節Lysholm評分由術前的78.5分改善為術后的95.5分,張洪鑫等對34例盤狀半月板損傷患者行成形聯合邊緣縫合,對盤狀半月板前后角損傷通過脛骨骨道固定前后角,術后效果較好。一般先切除盤狀半月板中央部位,以擴大術野,保留距半月板距離周緣6~8mm,腘肌腱裂孔處保留2~3mm,在消除不穩定因素的前提下盡量保留半月板組織,并對其成形,使其在外形和厚度上盡量于正常的半月板一致。


    探查剩余半月板穩定情況,如有不穩定因素存在,根據其位置確定縫合方式,對于前角及體部靠前位置,行由外向內的縫合方法,對于后角及體部靠后的位置,行全內縫合術,Wrisberg韌帶型損傷,由于缺少后方股骨半月板韌帶固定,行成形術后穩定性較差,傳統觀點主張行半月板全切或者次全切除術,但Jose等認為其也可行縫合術,由于不穩發生于后方遂行全內縫合術,雖然全內縫合可有效避免損傷后方腘窩處的血管神經及較外內縫合的損傷小而被普遍認同,但Fields等認為通過術前充分的準備及充分的認知,外內縫合法依舊可以應用于后角損傷。


    由外向內縫合法需在擬定縫合處加作長約1cm輔助切口,分離組織至關節囊。盤狀半月板在腘肌腱裂孔處的部分由于活動度較大,也較容易損傷,由于此處血運較差,損傷后難以愈合,目前普遍認為該處損傷后應行全切或者次全切術,但戴祝等通過對21個累計到腘肌腱裂孔處的盤狀半月板損傷的患者行全內縫合術,術后隨訪效果優良達90.5%。無論由外向內縫合還是全內縫合,均采用垂直縫合的方式,對于范圍較廣的桶柄狀撕裂,可行垂直加水平縫合法。


    半月板移植術  半月板移植術,分為同種異體移植、異種異體移植、自體組織移植。該術式適用于盤狀半月板大部分切除或全切術后,禁用于膝關節軟骨破壞較重、下肢力線明顯異常,或膝關節炎癥等患者。Milachowski等于1989年首次提出同種異體半月板移植術,對于大面積半月板損傷全切術后行同種異體半月板移植術并取得良好效果,Yoon等通過對外側盤狀半月板損傷患者行異體半月板移植術,效果顯著。異體取出的新鮮的半月板嚴格無菌條件下,測量供體半月板大小與供體一致,測量供體半月板一般通過MRI測量較準確,術中前后角對應準確的解剖位置及確切的固定尤為重要,雖然半月板為免疫屏蔽器官,但其任然具有一定潛在的免疫原性,故移植后的免疫排斥反應依然需要引起重視,而其供體的來源及匹配性,疾病的傳播也使該技術有一定的限制。


    其他  除上述治療方法之外,尚有一些其他方法,如利用間充質干細胞及生長因子的組織工程技術可用于半月板全切及部分切除術后,該項技術在半月板修復方面具有極大的潛能,已成為目前研究的熱點,但由于該項技術要求較高,目前還在體外研究,尚未應用于臨床。此外,還有半月板銼磨術、半月板環鉆術、注入纖維蛋白凝塊等增強愈合的技術,但均因效果不確切,臨床應用較少。


    小結與展望


    半月板作為一種緩沖膝關節震蕩,并且協助膝關節屈伸及旋轉的重要組成部分,如果缺失將會導致膝關節嚴重退變,由于其重要的生理作用,所以在盤狀半月板損傷的手術中既要做到緩解癥狀又盡可能多的保留有功能的半月板,即使不能保留也需行異體移植或者人工組織替代治療,現代盤狀半月板損傷的手術技術也是針對此原則展開,需綜合考量該患者盤狀半月板損傷類型及位置、年齡、病程而確定手術方式,所以術前確定損傷類型及位置至關重要,雖然MRI已作為診斷盤狀半月板損傷的金標準,Jose等通過用動態B超發現一些在MRI難以發現的損傷,同時費用較低,可以作為一種新的術前檢查,從而指導術式。


    對于邊緣失穩的盤狀半月板損傷,半月板部分切除成形聯合縫合術已被認為是最有效的方法。今后的治療方向在如何通過一些輔助診斷術前精確判斷半月板損傷類型及部位使術前即可確定手術方式、如何改善白區損傷后的血供,如腘肌腱裂隙處損傷、對于不能保留的半月板予以全切除后行同種異體移植或者更好的自身其他組織替代,開發更好的替代材料等問題有待進一步研究。

     

    來源:中國骨與關節損傷雜志2016年2月第31卷第2期

    作者:哈爾濱醫科大學附屬第一醫院骨科  李偉




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